مترجم: منا نادعلي٭٭
مقدمه
«سلامت جنسي» نيز چون بسياري از مفاهيم فرهنگي، اجتماعي رايج در جامعه ما خاستگاهي غربي داشته و متأثر از مناسبات فرهنگي، اخلاقي، حقوقي و اجتماعي حاكم بر ملل مغرب زمين است. به همين دليل در به كار بردن اين مفهوم بايد بسيار مراقب بود كه خواسته يا ناخواسته به مفاهيم ارزشي، اخلاقي و حقوقي مغاير با نظام ارزشي، اخلاقي و حقوقي جامعه خود كه در خاستگاه اين مفهوم ملازم با آن به شمار مي‌آيند، ملتزم شويم.
در نوشتار حاضر كه براي آشنايي مديران و كارشناسان محترم رسانه ملي با مفهوم سلامت جنسي و وجوه گوناگون آن ترجمه شده، در موارد متعددي نكاتي به عنوان توصيه و راه‌حل مطرح شده كه با موازين اخلاقي، فقهي و حقوقي پذيرفته شده در جامعه ما مغاير است. ازاين‌رو، با پوزش از خوانندگان بار ديگر تأكيد مي‌كنيم كه پرداختن به موضوع «سلامت جنسي» به مفهوم پذيرش همه مفاهيم ارزشي و تجويزي مرتبط با اين موضوع نيست و بي‌ترديد در تبيين راهبردها و سياست‌هاي رسانه ملي در اين زمينه بايد به طور ويژه به مطلب يادشده توجه شود.
تعاريفي كه تاكنون براي سلامت جنسي ارائه شده، تحت تأثير تعريف مفهوم سلامت است. اين تعاريف به وسيله سازمان بهداشت جهاني1 در سال 1948 ارائه شده است. بر اساس اين تعريف سلامتي «نه صرفاً فقدان بيماري و ناتواني، كه برخورداري از آسايش كامل جسمي، ذهني و اجتماعي است». روي اين رويكرد مثبت، جامع و فراگير نسبت به سلامتي و آسايش، پس از آن در موافقت‌نامه‌ها و اعلاميه‌هاي بين‌المللي بارها تأكيد شده است. در زمينه سلامت جنسي و باروري، اعضاي شركت‌كننده در كنفرانس بين‌المللي جمعيت و توسعه2 كه در سال 1994 در قاهره برگزار شد، بر سر مفهومي گسترده از بهداشت باروري به توافق رسيدند. اين تعريف در برگيرنده سلامت جنسي نيز بوده و بر اهميت دست‌يابي افراد جامعه به خدمات بهداشت جنسي و باروري تأكيد مي‌كند.
در سال‌هاي اخير، همه اسناد بين‌المللي حقوق بشر بيش از پيش براي پيشبرد و حمايت از خواسته‌هاي قانوني افراد و جوامع به كار بسته شده‌اند تا دولت‌هاي ملي احترام به حقوق بهداشتي جنسي و باروري، حمايت از آنها و تحقق‌شان را تضمين كنند. (كوك و همكاران،3 2003) تمامي تعاريف و چارچوب‌هاي مطرح شده در اين نوشتار بر اساس قوانين حقوق بشر شناخته شده در سطح بين‌المللي ارائه شده و در زمينه برنامه‌ريزي سلامت جنسي رويكردي مبتني بر حقوق بشر را پيش رو قرار مي‌دهند.
سازمان بهداشت جهاني دست‌كم از سال 1974 تاكنون در زمينه بهداشت جنسي فعال بوده است. در اين سال بررسي‌هاي كميته‌هاي تخصصي اين سازمان به انتشار گزارشي فني به عنوان «آموزش و درمان جنسي بشر» انجاميد. (سازمان بهداشت جهاني، 1974) در سال 2000 سازمان بهداشت پان امريكن1 و سازمان بهداشت جهاني مذاكراتي را ميان كارشناسان خود ترتيب دادند و به بررسي اصطلاحات و تحليل برنامه‌هاي ممكن پرداختند. تعاريف كليدي مطرح شده در اين نوشتار حاصل اين مذاكرات هستند. در مذاكرات بعدي كه ميان سازمان بهداشت پان امريكن و انجمن جهاني سلامت جنسي صورت گرفت، ضمن در نظر گرفتن مفاهيمي چون يكپارچگي بدن، ايمني جنسي، تمايلات جنسي، جنسيت، گرايش‌هاي جنسي، وابستگي عاطفي و توليد مثل، تعدادي از مسائل پيرامون سلامت جنسي مطرح شدند.
بر اساس تعريف موجود، سلامت جنسي عبارت است از: «بهرهمندي از آسايش جسمي، عاطفي، ذهني و اجتماعي در زمينه جنسي. سلامت جنسي صرفاً به معناي فقدان بيماري، ناتواني و ضعف نيست. سلامت جنسي نيازمند رويكردي مثبت و احترام‌آميز نسبت به روابط و تمايلات جنسي و همچنين امكان برخورداري از تجارب جنسي ايمن و لذت‌بخش است؛ تجاربي فارغ از اجبار، تبعيض و خشونت. براي دست‌يابي به سلامت جنسي و حفظ آن حقوق جنسي تمامي افراد جامعه مي‌بايست محترم شمرده شده، حمايت شده و برآورده گردد». (سازمان بهداشت جهاني، 2006 الف)
بدون درك درست مفهوم تمايلات جنسي كه زمينه بسياري از رفتارها و برونداد‌هاي سلامت جنسي است، نمي‌توان به تعريف و درك درستي از مفهوم سلامت جنسي دست يافت. تعريف مورد نظر ما از تمايلات جنسي از اين قرار است: «يكي از وجوه اصلي انسان در طول حيات به جنس، نقش‌ها و هويت‌هاي جنسيتي، گرايش جنسي، تمايلات جنسي، لذت، صميميت و توليد مثل مربوط مي‌شود. تمايلات جنسي در افكار، تخيلات، خواسته‌ها، باورها، نگرش‌ها، ارزش‌ها، رفتارها، اعمال، نقش‌ها و روابط تجربه شده و ابراز مي‌شوند. هرچند مفهوم تمايلات جنسي مي‌تواند دربرگيرنده تمامي اين ابعاد باشد، اما لزوماً تمامي آنها همواره تجربه يا ابراز نمي‌شوند. تمايل جنسي تحت تأثير تعامل عوامل زيستي، روان‌شناختي، اجتماعي، اقتصادي، سياسي، فرهنگي، حقوقي، تاريخي، مذهبي و معنوي قرار دارد». (سازمان بهداشت جهاني، 2006 الف)
امروزه بيشتر افراد هم‌نظر هستند كه بدون احترام به برخي قوانين حقوق بشر و حمايت از آنها نمي‌توان به سلامت جنسي دست يافت. تعريف مورد نظر ما از حقوق جنسي از اين قرار است: «تحقق سلامت جنسي به ميزان تحقق حقوق بشر و حمايت از آن بستگي دارد. حقوق جنسي دربرگيرنده برخي حقوق انساني است كه در حال حاضر در اسناد منطقه‌اي و بين‌المللي حقوق بشر و قوانين ملي به رسميت شناخته شده‌اند. حقوقي كه در درك مفهوم سلامت جنسي از اهميت برخوردار هستند از اين قرارند:
حق زندگي، آزادي، استقلال و امنيت شخصي
حق برابري و عدم تبعيض
حق آزادي از شكنجه و رفتارهاي ظالمانه، غير انساني و تحقيرآميز
حق حفظ حريم خصوصي
حق دست‌يابي به بالاترين ميزان قابل حصول سلامتي (از جمله سلامتي جنسي) و امنيت اجتماعي
حق ازدواج و تشكيل خانواده به صورت آزادانه و با رضايت هر دو طرف و برابري كامل چه در طول ازدواج و چه در صورت انحلال ازدواج
حق تصميمگيري درباره تعداد و فاصله سني فرزندان
حق دست‌يابي به اطلاعات و همچنين آموزش
حق آزادي عقيده و بيان
حق دست‌يابي به راهكاري كارآمد در صورت نقض حقوق بنيادين
به كار بستن قوانين حقوق بشر موجود، در حوزه تمايلات جنسي و سلامت جنسي به وضع حقوق جنسي مي‌انجامد. حقوق جنسي از حقوق تمامي مردم پشتيباني مي‌كند تا بتوانند تمايلات جنسي خود را برآورده ساخته و ضمن احترام به حقوق ديگران و در چارچوبي عاري از تبعيض، از سلامت جنسي خود لذت ببرند». (سازمان بهداشت جهاني، 2006 الف، به روزرساني شده در سال 2010)
دهه گذشته شاهد پيشرفت چشمگيري در خصوص تعريف و تحكيم حوزه بهداشت جنسي و باروري بوده است. گسترش سياست‌ها و برنامه‌ها در سطح جهاني، ملي و بومي از سوي سازمان‌هاي بين‌المللي، دولت‌ها و سازمان‌هاي غير دولتي حمايت شده است. به طور خاص، برنامه‌هاي مربوط به تنظيم خانواده، بهداشت مادر و كودك، پيشگيري از انتقال اچ.آي.وي و مراقبت از افراد مبتلا به اچ.آي.وي منابع قابل توجهي را دريافت كرده‌اند. يكي از انگيزه‌هاي اصلي تحكيم كار بر روي سلامت جنسي و باروري، كنفرانس بين‌المللي جمعيت و توسعه سال 1994 بود كه در قاهره برگزار شد. اعضاي شركت‌كننده در اين كنفرانس خواستار سرمايه‌گذاري بهداشت عمومي در اين حوزه به عنوان كمكي ضروري به توسعه پايدار و كاهش فقر بودند.
در برنامه عمل ارائه شده در اين كنفرانس، 179 كشور با گنجاندن صريح عبارت سلامت جنسي، بر سر تعريفي گسترده از بهداشت باروري توافق كردند: «بهداشت باروري، از جمله تنظيم خانواده و سلامت جنسي».
اين برنامه عمل ديدي مثبت از سلامت جنسي ارائه كرد. در اين برنامه اشاره شده بود كه هدف «نه صرفاً مشاوره و مراقبت در خصوص توليد مثل و بيماري‌هاي مقاربتي، كه بهبود زندگي و روابط شخصي است». در خصوص بهداشت باروري نيز اشاره شد كه «مردم مي‌توانند از يك زندگي جنسي سالم و رضايت‌بخش برخوردار بوده» و «مي‌توانند آزادانه در خصوص فرزندآوري و زمان و چگونگي آن تصميم بگيرند».
برنامه عمل در ادامه به توصيف دو هدف اوليه درباره سلامت جنسي پرداخت. اولين مورد به كيفيت رابطه جنسي مربوط مي‌شود. اين هدف بر نياز به بهبود «توسعه كارآمد تمايلات جنسي مسئولانه، روابط برابر، احترام متقابل بين زن و مرد و بهبود كيفيت زندگي افراد» تأكيد مي‌كند. هدف دوم به دسترسي افراد به امكانات بهداشتي باروري و جنسي، از جمله تنظيم خانواده و حمايت از حقوق فردي مربوط مي‌شود. به طور خاص، اين هدف بر نياز به اطمينان از اينكه «زنان و مردان به اطلاعات، آموزش و خدمات مورد نياز براي دست‌يابي به سلامت جنسي و حقوق و مسئوليت‌هاي باروري خود دسترسي داشته باشند» تأكيد مي‌كند. (كنفرانس بين‌المللي جمعيت و توسعه، 1994).
از نظر مفهومي، سلامت جنسي و سلامت باروري به طور مستقيم و غيرمستقيم به يكديگر وابسته‌اند. از زمان برگزاري كنفرانس بين‌المللي جمعيت و توسعه تاكنون، اصطلاح «سلامت جنسي و سلامت باروري» در بسياري از نقاط جهان به يك معيار تبديل شده است. اين در حالي است كه همچنان در برخي مناطق به دليل وجود پاره‌اي حساسيت‌هاي فرهنگي و سياسي در استفاده از اصطلاح سلامت جنسي محدوديت‌هايي وجود دارد. در چنين مناطقي اصطلاح سلامت باروري به جاي هر دوي اين عبارت‌ها استفاده مي‌شود.
در سال‌هاي اخير، از تعريفي كه كنفرانس جمعيت و توسعه براي بهداشت جنسي به عنوان بخشي از بهداشت باروري ارائه كرده، انتقاد شده است؛ چرا كه امروزه كاملاً مشخص شده كه سلامت جنسي در برگيرنده مفاهيمي فراتر از سلامت باروري است. اين امر نياز به بررسي سلامت جنسي به عنوان مفهومي مجزا را نشان مي‌دهد. بنابراين، سلامت جنسي به جاي آنكه تنها بخشي از سلامت باروري باشد، بنيان و شرط لازم براي دست‌يابي به آن است.
جنسيت و روابط جنسي در سلامت جنسي و سلامت باروري نقشي محوري ايفا مي‌كنند، اما از آنجا كه بسياري از فعاليت‌هاي جنسي كه در طول زندگي رخ مي‌دهند، به طور مستقيم به باروري مربوط نمي‌شوند، مي‌توان سلامت جنسي را به عنوان مفهومي گسترده‌تر از سلامت باروري در نظر گرفت. بنابراين، مسائل مربوط به سلامت جنسي فراتر از باروري و توليد مثل بوده و مسائلي چون اختلال در عملكرد، ناتواني و خشونت جنسي را نيز در بر مي‌گيرد. هيچ‌يك از اين مسائل را نمي‌توان در چارچوبي كه منحصراً به سلامت باروري اختصاص داده شده است، گنجاند.
براي دست‌يابي به سلامت باروري، مردم بايد قادر به كنترل زندگي و سلامت جنسي خود باشند. تمايلات جنسي و پويايي روابط جنسي اثر به سزايي در استفاده از قرص‌هاي جلوگيري از بارداري، خطر ابتلا به عفونت‌هاي ناشي از روابط جنسي (از جمله اچ.آي.وي) و بارداري و سقط جنين دارند. مسائل عمده مربوط به روابط جنسي از اين قرار هستند: ماهيت و دفعات اعمال جنسي، شرايط انتخابي يا اجباري كه برانگيزنده اين اعمال هستند، معاني مرتبط با اين اعمال، درك و تجربه انگيزه و لذت جنسي، انتخاب و تعداد شركاي جنسي و شكل‌گيري و پيچيدگي هويت جنسي يك فرد. (ديكسون، مولر،1 1993) در هر نقطه‌اي از جهان، اين وضعيت و پيچيدگي‌هاي آنها به وسيله هنجارها و روابط جنسيتي تعريف مي‌شوند.
سيستم‌هاي بهداشت عمومي لزوماً نمي‌توانند مسائل مربوط به سلامت جنسي را برشمرند، اما عناصر اصلي كه بايد پوشش دهند از اين قرارند:
عفونت‌هاي ناشي از روابط جنسي و عفونت‌هاي مربوط به باروري (از جمله اچ.آي.وي)،
بارداري ناخواسته و سقط جنين ايمن،
اختلال در عملكرد جنسي و ناباروري،
خشونت مربوط به جنسيت و تمايلات جنسي (از جمله ختنه زنان)،
سلامت جنسي جوانان و آموزش سلامت جنسي،
جهت‌گيري جنسي و هويت جنسي،
آن دسته از مسائل مربوط به سلامت روان كه با سلامت جنسي در ارتباط هستند،
تأثير معلوليت‌هاي جسمي و بيماري‌هاي مزمن در رضايت جنسي،
ارتقاي تجربه‌هاي جنسي سالم و رضايت‌بخش.
اين مسائل، همراه با پاسخ‌هاي مبتني بر برنامه‌هاي مربوطه در بخش‌هاي ديگر اين نوشتار مطرح خواهند شد.
چارچوبي براي برنامه‌هاي سلامت جنسي
درباره بهبود سلامت جنسي، برنامه‌هاي موفقي در سراسر دنيا از جمله در سنگال، تايلند، اوگاندا (براي كاهش عفونت اچ‌اي وي)، بنگلادش، روماني و ويتنام (براي كاهش بارداري‌هاي ناخواسته) اجرا شده‌اند. بيشتر اين برنامه‌ها موفقيت خود را مديون اقدامات متنوعي هستند كه به صورت همزمان به اجرا درآمدند. (كلنتانو و همكاران1، 1998، بهداشت بين‌المللي خانواده،2 2001، يو ان ايدز،3 2006 الف) بحث‌هاي اوليه درباره اينكه آيا اين «مداخله» بايد به شيوه‌اي يكپارچه ارائه شود يا اينكه برنامه‌ها به صورت عمودي (در كنار يكديگر) اجرا شوند، مي‌تواند به نتايج مناسبي دست يابد. در حال حاضر بيشتر افراد بر اين باورند كه يك رويكرد جامع مورد نياز است. (اسكو و برر،4 2003، لاش و همكاران،5 1999)
چارچوب ارائه شده در اين نوشتار، بر لزوم استفاده از اقدامات تكميلي در پنج حوزه قوانين، سياست‌ها و حقوق بشر، آموزش، جامعه و فرهنگ، اقتصاد و خدمات بهداشتي تأكيد مي‌كند. هدف از اين چارچوب كمك به فعالان حوزه سلامت جنسي و دست‌يابي به سلامت جنسي در جامعه است. براي اطمينان از دست‌يابي مردم به بالاترين سطح سلامت جنسي، دولت‌ها بايد به ترويج رفتارهاي جنسي سالم در طول زندگي بپردازند و خدمات سلامت جنسي مناسب، مقرون به صرفه، در دسترس و با كيفيتي را به تمامي افراد (بدون انگ و تبعيض مربوط به نژاد، قوميت، سن، شيوه زندگي، درآمد، وضعيت تأهل و گرايش جنسي)6 ارائه كنند.
زماني اين برنامه‌ها و مداخلات موفقيت‌آميزند كه در كنار فعاليت‌هايي در حوزه‌هاي ديگر صورت گيرند. براي مثال، يك برنامه آموزشي درباره آموزش مهارت‌هاي زندگي، مانند بهرهمندي از كاندوم يا قرص‌هاي ضد بارداري، به جوانان، زماني كارآمد‌تر است كه در كنار آن رهبران مذهبي، مسئولان، معلمان مدارس و رسانه‌ها نيز پيام‌هاي مشابهي را به جوانان ارائه كنند. اين هماهنگي در ارائه پيام به پذيرش بيشتر اجتماعي و فرهنگي آن پيام خواهد انجاميد. براي دست‌يابي به برنامه‌اي موفق و ارائه اطلاعات مربوط به سلامت جنسي و باروري به جوانان، به يك وضعيت مساعد سياسي و حقوقي نيز نيازمنديم. اگر براي اين برنامه‌ها كلينيكي محلي در نظر گرفته شود تا جوانان بتوانند خدمات بهداشت جنسي و باروري را از آنجا تهيه كنند، موفقيت اين برنامه‌ها دو چندان خواهد شد. هرچند اندازه‌گيري دقيق موفقيت برنامه‌هاي مربوط به تغيير رفتارهاي جنسي دشوار است، شواهدي وجود دارند كه نشان مي‌دهند رويكردهاي چند حوزه‌اي كارآمد بودند. (حاميان جوانان،7 2006 الف؛ صندوق جمعيت ملل متحد،8 2003الف، 2004الف)
مداخلات مربوط به سلامت جنسي ممكن است در يك يا دو حوزه از يك برنامه ارائه شوند، اما چنانكه پيشتر اشاره شد، زماني اين برنامه‌ها كارآمدترند كه با مداخلاتي از ديگر بخش‌ها همراه شوند.
همواره مداخلات حقوقي و سياسي در حمايت از برنامه‌هاي سلامت جنسي موجود يا معرفي برنامه‌هاي جديد نقش به سزايي دارند. كشورها مي‌توانند از قوانين، سياست‌ها و ديگر سازوكار‌هاي نظارتي براي تضمين ارتقا، حفاظت و ارائه خدمات و اطلاعات بهداشت جنسي استفاده كنند. كشورها بايد به عنوان امضاكنندگان معاهدات بين‌المللي و منطقه‌اي حقوق بشر، در اجراي تعهدات حقوق بشري خود بكوشند. آنها مي‌توانند با ارائه مراقبت‌هاي بهداشتي براي عموم مردم يا با تضمين حق زندگي مبتلايان به امراض مقاربتي يا اچ‌اي وي و دست‌يابي برابر آنان به اطلاعات و خدمات به اين مهم دست يابند. (كوك و همكاران، 2003) سازوكار‌هاي اجرايي و نظارتي كارآمد شامل موارد گوناگوني مانند ارائه خدمات حقوقي، اختصاص خطوط تماس تلفني و گزارش اعمال خشونت‌آميز و تبعيض‌آميز مي‌شوند. (يو ان ايدز، 2003)
مداخلات سياسي و حقوقي مي‌توانند بر سلامت زنان نيز اثرگذار باشند. براي نمونه، با افزايش سن ازدواج، سن اولين مقاربت جنسي افزايش يافته و به اين ترتيب پي‌آمدهاي نامطلوب بارداري‌هاي سنين پايين كاهش خواهند يافت. (دانشگاه منابع حقوق بشر زنان تورنتو، 2006) تشديد محدوديت‌ها عليه آن دسته از ارائه‌دهندگان خدمات بهداشتي كه تمايلي به اجراي مداخلات بهداشتي قانوني ندارند، مي‌تواند سودمند باشد. محافظت قانوني عليه تبعيض و انگ‌زني در حوزه تمايلات و سلامت جنسي نيز مي‌تواند در دست‌يابي به جامعه سالم جنسي مؤثر باشد. براي دست‌يابي به اين مهم، تنظيم و تدوين قوانين و سياست‌ها مي‌تواند به ابزاري قدرتمند و سريع در كاهش آثار تعصب، انگ و تبعيض تبديل شود.
براي دست‌يابي به سلامت جنسي، دانش و اطلاعات ارائه شده از راه آموزش بهداشت جنسي ضروري است. بهترين راه براي آگاهي جوانان و دست‌يابي آنان به رفتارهاي جنسي سالم، ارائه آموزه‌هاي مناسب در زمينه روابط جنسي است. اين آموزه‌ها را مي‌توان در مدارس، محل كار يا در سطح جامعه به جوانان ارائه كرد.1 اين اقدامات مي‌توانند و بايد با پيام‌هاي مسئولان و رهبران مذهبي همراه شوند تا آگاهي مردم درباره اهميت رفتار جنسي سالم را افزايش دهند. ارائه‌دهندگان خدمات بهداشتي نيز در اين ميان از نقش به سزايي برخوردارند. آنها مي‌توانند محيطي ايمن، عاري از قضاوت و محرمانه ايجاد كنند كه در آن هر كسي قادر است بدون دغدغه به بيان مشكلات خود در زمينه جنسي بپردازد. همه افرادي كه در حوزه آموزش مسائل جنسي فعاليت مي‌كنند، مانند معلمان، مسئولان و رهبران مذهبي و ارائه‌دهندگان خدمات بهداشتي ـ بايد خود از آموزش كافي و مداوم بهره‌مند شوند تا بتوان اطمينان حاصل كرد كه اطلاعات و مشاوره‌اي كه به مردم مي‌دهند، دقيق، مبتني بر شواهد، عاري از تبعيض و تعصب جنسيتي است. برنامه‌هاي آموزشي معلمان و ارائه‌دهندگان خدمات بهداشتي بايد به طور منظم بررسي و به روزرساني شود. همچنين مواد آموزشي جديدي نيز ممكن است به برنامه‌هاي آموزشي افزوده گردد. يكي از مؤثرترين شيوه‌ها براي ارتقاي سلامت جنسي در بلندمدت، تعهد به دست‌يابي جوانان به اطلاعات مورد نياز براي اتخاذ تصميمات سالم در خصوص مسائل جنسي است. (حاميان جوانان، 2006 ب؛ شوراي آموزش و اطلاعات جنسي از ايالات متحده، 2006؛ يونسكو،2 2005)
در دست‌يابي افراد به خدمات و اطلاعات سلامت جنسي، عوامل اجتماعي و فرهنگي نيز نقش پررنگي بر عهده دارند. نقشي را كه خانواده، اجتماع و جامعه در شكل‌دهي به زندگي جنسي افراد دارند، نمي‌توان دست كم گرفت. بنابراين، هرگونه مداخله براي ارتقاي سلامت جنسي مردم بايد از سوي جامعه درك و پذيرفته شود. با وجود اين، معمولاً اعضاي مسن‌تر خانواده و جامعه در مواجهه با سرعت تغيير رفتارهاي جنسي، سطح زندگي و هنجارها سردرگم و نگران مي‌شوند. درك و پذيرش اين تغييرات براي آنان كار ساده‌اي نيست. به همين دليل بيشتر محدوديت‌هايي را به ويژه براي نسل جوان، ايجاد كردند و بر ارزش‌هاي سنتي، باورها، آداب و آيين تأكيد دارند. تجربه نشان داده است كه برنامه‌ها و مداخلاتي كه با آموزه‌هاي سنتي در تضاد بوده و تلاشي براي دست‌يابي به پذيرش از سوي صاحب‌قدرت‌ها در جامعه نمي‌كنند به احتمال زياد محكوم به شكست خواهند شد. (كاتومبا،1 1990) زماني موفقيت تضمين خواهد شد كه جامعه با تغيير سنت‌هاي خود موافق باشد و اين گزينه را انتخاب كند. (صندوق جمعيت سازمان ملل، 2004الف)
گاهي نياز مالي به بروز رفتارهاي جنسي پر خطر مي‌انجامد. تنها زماني مداخلات بهداشتي مي‌توانند كارآمد باشند كه رابطه ميان نياز اقتصادي و پيامدهاي بهداشتي به درستي درك شود. رابطه ميان رفتار جنسي افراد، روابط قدرت و وابستگي مالي اغلب دست كم گرفته مي‌شود. (لوك و كرز،1 2002) تصوري وجود دارد مبني بر اينكه هر كسي با دسترسي به اطلاعات و ابزارهاي لازم قادر به اتخاذ تصميماتي خواهد بود كه به بهبود و يا حفظ سلامتي وي منجر گردد، اما اين ديدگاه در برخي موارد، نظير بيماري واگيردار اچ‌اي وي، منطقي به نظر نمي‌رسد.
بافتي كه ممكن است به تغيير رفتارها بينجامد نيز از اهميت به سزايي برخوردار است. (انتويسل و همكاران،2 1986) ممكن است يك زن يا دختر فقير با وجود اطلاع از خطرات ناشي از اچ‌اي وي و امراض مقاربتي، براي به دست آوردن پول به روابط يا معاملات جنسي تن دهند. چگونه مي‌توان آسيب‌پذيري اين افراد را به بهترين شكل كاهش داد؟ در كوتاه مدت، آموزش مشتريان وي در خصوص استفاده از كاندوم بهترين روش خواهد بود،3 اما در درازمدت آسيب‌پذيري وي تنها زماني كاهش خواهد يافت كه موقعيت و قدرت اقتصادي‌اش بهبود يابد. (ويس و رائوگوپتا،4 1998)
مداخلات مربوط به سلامت جنسي بايد به تمامي زنان و مردان هر جامعه، فارغ از وضعيت تأهل آنان، ارائه شوند. ارائه‌دهندگان خدمات بهداشتي بايد به گونه‌اي آموزش ببينند تا بتوانند هر مشكلي را به خوبي شناسايي كنند. خدمات ارائه شده به جوانان و افراد بالغ بايد كاملاً در دسترس، محرمانه، خصوصي و عاري از تبعيض باشند. خدمات بهداشتي جنسي را مي‌توان به دو صورت به افراد ارائه كرد: يا به عنوان بخشي از خدمات بهداشتي اوليه، از جمله خدمات بهداشت باروري يا به عنوان خدماتي مستقل كه بايد مهم‌ترين دغدغه‌ها و مسائل جنسي را مورد اشاره قرار دهند.
عفونت‌هاي مقاربتي يكي از انواع عفونت‌هاي دستگاه تناسلي است. امراض مقاربتي در حوزه بهداشت جهاني به يك نگراني عمده تبديل شده‌اند. اين امر هم به دليل خود بيماري است و هم به دليل عوارض بلندمدت آن نظير درد مزمن، ناباروري، عوارض نامطلوب بارداري (از جمله نوزاد مرده و وزن كم نوزاد هنگام تولد) و سرطان دستگاه تناسلي (از جمله سرطان دهانه رحم). آمار امراض مقاربتي در سراسر جهان بسيار بالاست. برآورد شده است كه سالانه بيش از 340 ميليون مورد جديد از چهار نوع از رايج‌ترين امراض مقاربتي قابل درمان (كلاميديا، سيفليس، سوزاك و تريكومونياز) در جهان رخ مي‌دهند. (سازمان بهداشت جهاني، 2007؛ سازمان بهداشت جهاني 2006ب)
تأثير اچ‌اي وي و ايدز بر افراد، خانواده‌ها، جوامع و نهادهاي ملي، از جمله بخش‌هاي آموزشي و بهداشتي، در برخي از نقاط جهان بسيار پررنگ بوده است. امروزه بين 31 تا 36 ميليون نفر در جهان به اين بيماري مبتلا شده‌اند. عفونت اچ‌اي وي در اغلب اين موارد از طريق روابط جنسي منتقل شده، اما در بسياري از نقاط جهان در اشاره به مسائل حساس جنسي يك بي‌ميلي عمومي وجود دارد كه منجر به كاهش سرعت درمان شده است.
عدم درمان امراض مقاربتي جنسي و دستگاه تناسلي با افزايش خطر انتقال اچ‌اي وي در ارتباط است. بنابراين، براي كنترل انتقال اچ‌اي وي، مديريت كارآمد بيماري‌هاي مقاربتي كاملاً ضروري به نظر مي‌رسد. (گراسكرت و همكاران،1 2000) كنترل امراض مقاربتي نيز نيازمند تعهد به سلامت جنسي در معناي وسيع آن است. تمركز بر كنترل امراض مقاربتي بدون توجه به عوامل بسياري كه خطر و آسيب‌پذيري افراد و گروه‌هاي خاص را افزايش مي‌دهند، هرگز سودمند نخواهد بود. در عوض، چارچوب عملي موفق است كه كنترل امراض مقاربتي را در بافتي گسترده‌تر قرار مي‌دهد، چرا كه اين چارچوب هم فاكتورهاي انتقال بيماري را در نظر خواهد گرفت و هم آن دسته از فاكتورهاي اجتماعي كه آسيب‌پذيري فرد را افزايش مي‌دهند.
به كارگيري چارچوبي براي سلامت جنسي نيازمند درك اين مسئله است كه برخي از بخش‌هاي جامعه در مقابل امراض مقاربتي آسيب‌پذيرند. اين بخش‌ها شامل اقشار مختلفي نظير جوانان، تن‌فروشان و افرادي كه مورد آزار جنسي قرار گرفته يا در معرض خطر خشونت جنسي هستند، مي‌شود. نيازهاي بهداشت جنسي اين افراد فراتر از ارائه مراقبت‌هاي باليني است و شامل مشاوره در خصوص مسائل جنسي، مقابله با خشونت و پيامدهاي آن و اطلاع‌رساني در خصوص بهرهمندي از قرص‌هاي ضدبارداري مي‌شود.
سقط جنين غير ايمن «روشي است براي پايان دادن به يك بارداري ناخواسته كه يا توسط افراد فاقد مهارت‌هاي لازم صورت گرفته و يا در محيطي فاقد استانداردهاي پزشكي حداقلي و يا هر دو» (سازمان بهداشت جهاني، 1992). برآورد شده است كه سالانه 20 ميليون زن در جهان به سقط جنين غير ايمن تن مي‌دهند. 2/19 ميليون نفر از اين زنان در كشورهاي در حال توسعه زندگي مي‌كنند. از اين ميان، 5/5 ميليون نفر در افريقا، 8/9 ميليون نفر در آسيا (به استثناي استراليا، ژاپن و نيوزلند) و 9/3 ميليون نفر در امريكاي لاتين و كارائيب به سر مي‌برند. بيشتر موارد سقط جنين غير ايمن در افريقا (59%) بر روي زنان جوان 15 تا 24 ساله انجام مي‌شوند (سازمان بهداشت جهاني، 2004). سيزده درصد از مرگ و مير مادران در سرتاسر دنيا به دليل سقط جنين غير ايمن اتفاق افتاده است. تنها در سال 2003، 66500 زن در دنيا به دليل عوارض ناشي از سقط جنين غير ايمن جان باخته‌اند (سازمان بهداشت جهاني، 2007). اين مسئله نشان مي‌دهد بر سر راه هدف جهاني توسعه هزاره كه بنا بود ميزان مرگ و مير مادران را از سال 1990 تا 2015 به ميزان 75% كاهش دهد، مانع بزرگي وجود دارد. (برر،1 2004)
يك چارچوب سلامت جنسي اعمال شده بر بارداري‌هاي ناخواسته و سقط جنين غير ايمن بايد در پي توضيح اين مسئله باشد كه چرا با وجود اينكه سال‌هاست روش‌هاي مؤثر و ايمن براي جلوگيري از بارداري و سقط جنين ايمن فراهم شده‌است، هنوز هم شاهد چنين مسائلي هستيم. در پنج حوزه سلامت جنسي، تعدادي از عوامل وجود دارند كه در بارداري‌هاي ناخواسته و سقط جنين ناايمن در هر محيطي اثرگذارند. اين عوامل عبارتند از:
دسترسي زنان و مردان جوان به اطلاعات مورد نياز در خصوص پيشگيري از بارداري،
قانوني شدن عرضه امكانات جلوگيري از بارداري به جوانان مجرد،
قانوني شدن سقط جنين،2
هنجارهاي فرهنگي و اجتماعي،
تأثير روابط جنسيتي مبتني بر قدرت بر توانايي دختران و زنان در استفاده از روش‌هاي پيشگيري از بارداري يا رد روابط جنسي با مردان،
فراهم بودن خدمات بهداشتي براي سقط جنين ايمن و قانوني.
يك چارچوب سلامت جنسي اعمال شده بر مسئله سقط جنين در پي فعاليت در طيف وسيعي از حوزه‌هاست. اين چارچوب مي‌كوشد علاوه بر ايمن‌سازي سقط جنين، در وهله نخست از نياز به انجام سقط جنين جلوگيري كند. شماري از كشورها نظير نپال، روماني، افريقاي جنوبي، تونس و ايالات متحده موفق شده‌اند با قانوني ساختن سقط جنين، ميزان سقط جنين‌هاي غير ايمن را در كشور خود كاهش دهند. (كوك و هكاران، 2003؛ گرايمز،20 2006) مغولستان و ويتنام نيز موفق شده‌اند با ايمن‌سازي خدمات قانوني موجودشان از بروز اين مسئله جلوگيري كنند. (گاناترا و همكاران،3 2004؛ تي‌سوت و همكاران،4 2008) كشورهاي ديگر نظير افريقاي جنوبي و غنا نيز كوشيده‌اند كه انگ‌هاي اجتماعي مربوط به سقط جنين را كاهش دهند. (انگونا5 2004؛ ايپاس6 2008) برخي از ديگر كشورها نيز موفق شده‌اند تا ميزان بارداري‌هاي ناخواسته را در كشور خود كاهش دهند. (برر، 2004)
به طور كلي برآورد شده است كه بين 8 تا 33 درصد از افراد بالغ در كشورهاي پيشرفته نوعي از ناتواني جنسي را در طول زندگي خود تجربه كرده‌اند. هرچند بر اساس برخي مطالعات، آمار واقعي ممكن است بيش از اين باشد. (لومن و همكاران،1 1999) ناتواني جنسي مشكلي بسيار رايج است، اما به ندرت در بخش‌هاي خدماتي اجتماعي تشخيص يا درمان مي‌شود. در شماري از كشورها نظير مصر، جمهوري اسلامي ايران، مراكش، نيجريه و پاكستان، ناتواني جنسي مردان مطالعه و به عوامل مختلفي كه مهم‌ترين آنها افزايش سن است، نسبت داده شده است. (برادا و همكاران،2 2003؛ صفري‌نژاد، 2003؛ سِيم و همكاران،3 2003)
بيشتر زنان و مرداني كه از ناتواني جنسي رنج مي‌برند، بيشتر تمايل دارند در بخش‌هاي خصوصي مداوا شوند. دليل اين امر نيز آن است كه در بخش‌هاي دولتي پرداختن به مسئله توانايي و ناتواني جنسي چندان متداول نيست. با وجود اين، در يك چارچوب سلامت جنسي پرداختن به اين مسئله اهميت بالايي دارد. مطالعات صورت گرفته در جهان، از جمله در مصر، نيجريه و پاكستان، نشان داده كه ناتواني جنسي با بيماري‌هاي رواني رايج نظير افسردگي و همچنين با سطح كيفي پايين زندگي در ارتباط است. همچنين توانايي جنسي با آداب و رسوم و اعتقادات بومي و انتظارات غالب جامعه در هر دوره زماني (براي نمونه معناي مرد بودن و زن بودن در آن جامعه) كاملاً در ارتباط است.
توجه نداشتن به مسئله ناتواني جنسي مي‌تواند با افزايش ناتواني زوجين در برقراري و يا حفظ روابط صميمانه، به پي‌آمدهاي زيان‌بار گسترده‌اي بينجامد. چارچوب سلامت جنسي، نقش بنيادين عملكرد جنسي در حفظ روابط جنسي مثبت را كاملاً به رسميت مي‌شناسد.
خشونت مرتبط با جنسيت و مسائل جنسي، هم يكي از مسائل بهداشت عمومي است و هم نقض حقوق بشر. خشونت‌هاي جنسي و جنسيتي، شامل موارد مختلفي نظير تجاوز جنسي، رابطه جنسي اجباري، سوءاستفاده جنسي از كودكان، خشونت‌هاي جنسي خانگي،1 ختنه زنان، جنايات «ناموسي» و فحشاي اجباري مي‌شوند. خشونت جنسي مي‌تواند بر مردان، زنان، دختران، پسران و هر گروهي با هر ميزاني از آسيب‌پذيري وارد شود. اين خشونت مي‌تواند شكل‌هاي مختلفي داشته باشد، اما رايج‌ترين نوع آن خشونت جنسي مردان نسبت به زنان خويشاوندشان است. اين نوع از خشونت شامل اعمال آزار فيزيكي، آزار رواني، آزار جنسي (مثل تجاوز) و پاره‌اي از رفتارهاي كنترلي مي‌شود. (سازمان بهداشت جهاني، 2005)
خشونت و سلامت جنسي به صورت مستقيم و غيرمستقيم به يكديگر مرتبط هستند. خشونت مي‌تواند عامل مهمي در ايجاد بارداري‌هاي ناخواسته، ابتلا به امراض مقاربتي نظير اچ‌اي وي و ناتواني جنسي باشد.
خشونت مي‌تواند به شيوه‌هاي غيرمستقيم نيز به كاهش سلامت جنسي بينجامد. به طور خاص، با كاهش استقلال زن در يك رابطه نابرابر و اجباري جنسي، توانايي وي نيز براي انتخاب جنسي و گفت‌و‌گو درباره وضعيت رابطه جنسي از جمله استفاده از كاندوم و قرص‌هاي ضدبارداري كاهش مي‌يابد (ججيبوي و بات2، 2003).
براي ارتقاي سلامت جنسي بايد از راه آموزش مسائل جنسي به جوانان و حمايت روحي كودكاني كه مورد آزار جنسي قرار گرفته‌اند، با عوامل بنيادين خشونت به مقابله پرداخت. همچنين لازم است به قربانيان خشونت خدمات مستقيم روحي و رواني و اقتصادي ارائه شود. استفاده از يك چارچوب سلامت جنسي مستلزم آموزش اثرات خشونت جنسي در جامعه و متحد ساختن جامعه، رهبران مذهبي و رسانه‌ها در آگاه‌سازي مردم است. همچنين اين چارچوب مي‌تواند به حذف موانع حقوقي و سياسي موجود بر سر راه محاكمه عاملان خشونت، حفاظت از عزت قربانيان و عدم انتشار مشخصات آنان پس از شكايت از عاملان خشونت كمك كند. بنابراين، اين امر ممكن است نيازمند آموزش دقيق قضات، نيروهاي پليس و كاركنان رفاه اجتماعي باشد تا بتوانند به درك درستي از قربانيان خشونت دست يافته و از آنان حمايت كنند.
يك بررسي جامع از سلامت جنسي بايد خشونت‌هايي را كه صرفاً به دليل ويژگي‌هاي جنسي مفروض يا واقعي افراد به آنها اعمال مي‌شود، در بر بگيرد. اين خشونت‌ها ممكن است به صورت غير جنسي اعمال شوند. براي مثال، اين ويژگي‌هاي جنسي مفروض يا واقعي مي‌توانند شامل مواردي چون رفتارهاي جنسي خاص، رابطه جنسي خارج از ازدواج، رابطه جنسي با افراد «پايين دست» از نظر اجتماعي، بدنامي و لكه‌دار كردن آبروي جنسي يك خانواده باشد. هر چند اعمال خشونت در چنين مواردي از جنس تجاوز يا آسيب جنسي نيست، اما آسيب‌هاي جسمي و روحي آن مشابه هستند.
خشونت جنسي علاوه بر اينكه تجاوز به حق بنيادين افراد براي زندگي و مالكيت بدنشان است، نشانه و نتيجه تبعيض جنسيتي نيز است. اعمال خشونت جنسي به زنان و دختران، آزادي آنان را در جنبش، فعاليت و ابراز وجود كاهش مي‌دهد. اين مسئله همچنين توانايي آنان در دسترسي به آموزش و فعاليت بيرون از خانه را نيز محدود مي‌كند. خشونت جنسي تشديد‌كننده (و برگرفته) از ديگر اشكال نابرابري مانند سلسله مراتب قدرت نژادي، طبقاتي و قوميتي نيز است.
ناتواني‌هاي جسمي به دليل تأثير عميقي كه بر روابط بين فردي و اعتماد به نفس افراد مي‌گذارند، مي‌توانند عملكرد و سلامت جنسي را نيز تحت تأثير قرار دهند. (درنچ،1 1992؛ سيپسكي و الكساندر،2 1997) اين ناتواني‌هاي جسمي شامل انواع ناتواني‌هاي عصبي مانند آسيب‌هاي نخاعي، سكته و آسيب و فلج مغزي مي‌شوند. اغلب نيازهاي جنسي اين‌گونه بيماران ناديده گرفته مي‌شوند؛ زيرا بيشتر مردم تصور مي‌كنند اين افراد نمي‌توانند و نبايد داراي توانايي جنسي باشند.
برخي بيماري‌هاي مزمن نيز بر سلامت جنسي تأثيري منفي مي‌گذارند. ابتلا به برخي سرطان‌ها، به ويژه آنها كه با دستگاه توليد مثل در ارتباط هستند، به علاوه آثار مخرب برخي شيوه‌هاي درماني آنها مي‌تواند بر عملكرد و تمايلات جنسي افراد تأثير منفي عمده‌اي بر جاي بگذارد. (كاپلان،3 1992) ديگر بيماري‌هاي مزمن، از جمله ورم مفاصل، بيماري‌هاي قلبي عروقي، ديابت و افسردگي . همچنين برخي داروها (نظير داروهاي مخصوص درمان فشار خون) نيز در بروز برخي مشكلات در سلامت جنسي افراد نقش دارند. (دباسك و همكاران،4 2000؛ كروسل وود و همكاران،5 2004) يك چارچوب سلامت جنسي مي‌تواند شامل سياست‌هايي باشد تا بتوان از طريق آنها ميزان درك اجتماعي نيازهاي جنسي اين افراد را افزايش داد. همچنين اين چارچوب مي‌تواند به ارائه اطلاعات و آموزش درباره عوارض جانبي استفاده از برخي داروهاي مورد استفاده به وسيله افراد مبتلا به بيماري‌هاي مزمن بپردازد.
چنانكه پيشتر اشاره شد، فعاليت‌ها و برنامه‌هاي بين‌الملل، نظير كنفرانس بين‌المللي جمعيت و توسعه، مي‌توانند دولت‌ها را به پيروي از سياست‌هاي مجامع بين‌المللي ملزم كنند. در چهارمين كنفرانس جهاني زنان كه در سال 1995 در پكن برگزار شد و همچنين در جلسه ويژه مجمع عمومي سازمان ملل در سال 2001 كه به مسئله ايدز پرداخته بود، شاهد وضعيت مشابهي بوديم.
در حوزه سلامتي، يك رويكرد مبتني بر حقوق بشر مي‌كوشد تا هنجارها، معيارها و اصول توافقات بين‌المللي حقوق بشر را به قوانين ملي، سياست‌ها و برنامه‌هاي مربوط به ارتقاي سلامت و توسعه پيوند دهد؛ (سازمان بهداشت جهاني، 2006 الف) حقوقي كه به وسيله قوانين و سياست‌هايي در سطوح بين‌المللي و ملي تقويت شده‌اند، از اين قرارند:
حق زندگي، آزادي، استقلال و امنيت شخصي،
حق آموزش و دسترسي به اطلاعات (به ويژه در حوزه سلامت جنسي و باروري)،
حق حفظ حريم خصوصي،
حق عدم تبعيض،
حق رهايي از شكنجه و رفتارهاي ظالمانه، غير انساني و تحقيرآميز،
حق اظهار نظر در روابط جنسي،
حق دست‌يابي به بالاترين سطح از سلامت، از جمله سلامت جنسي.
به منظور اثر‌گذاري بيشتر، قوانين حقوق بشر بين‌المللي و اهداف توسعه بايد در سطوح ملي به اجرا درآيند. در سطح ملي، مي‌توان از قوانين بهداشت جنسي و باروري براي ارتقاي سياست‌هايي خاص نيز استفاده كرد (كوك و همكاران، 2003).
با وجود اين، نبايد فراموش كنيم كه وجود يك قانون و سياست، لزوماً به معناي اجراي آن نيست. براي نمونه، با وجود اينكه بسياري از كشورهاي افريقايي داراي قوانيني مبني بر منع ختنه زنان هستند، همچنان اين عمل در آنها اتفاق مي‌افتد. (سازمان بهداشت جهاني، 2008) بسياري از كشورهاي جنوب صحراي افريقا داراي سياست‌هاي بهداشتي خاصي براي غربالگري بيماري سفليس پيش از تولد هستند، اما نتايج يك بررسي كه روي 22 مورد از اين كشورها انجام شد، نشان داد بيشتر زنان باردار در اين كشورها زير پوشش اين غربالگري قرار نمي‌گيرند. (گلويد و همكاران،1 2001)
در حوزه سلامت جنسي ـ بيش از هر حوزه ديگري از سلامت و رفاه ـ فضاي حقوقي سياسي به شدت تحت تأثير هنجارهاي فرهنگي و معيارهاي اخلاقي قرار دارد. اين هنجارها و معيارها نيز در بسياري از جوامع ريشه در اعتقادات مذهبي دارند.
در سال‌هاي اخير در محافظت از حقوق مرتبط با جنسيت و باروري و ارتقاي آنها تلاش‌هاي بسياري صورت گرفته است. متأسفانه انگ‌زني، تبعيض و ديگر انواع نقض حقوق بشر همچنان بسيار رايج بوده و بر سلامت جنسي افراد اثر مي‌گذارند.
دسترسي به آموزش ابتدايي در جهان يكي از اهداف توسعه هزاره و از اهداف كنفرانس بين‌المللي جمعيت و توسعه است. (سازمان ملل متحد، 2006) ديدگاه عمومي شماره 3 (بند 16) از كنوانسيون حقوق كودك مسير روشني را پيش روي دولت‌ها قرار مي‌دهد:
براي جلوگيري از سانسور، عدم انتشار اطلاعات مربوط به سلامتي (از جمله سلامت جنسي) يا انتشار نادرست آنها...، احزاب دولتي بايد اطمينان حاصل كنند كودكان از توانايي لازم براي كسب دانش و مهارت‌هاي مورد نياز براي مراقبت از خود و ديگران در زمينه مسائل جنسي برخوردار باشند. (سازمان ملل متحد، 2003)
ارتباط ميان سطح سواد افراد و ميزان سلامت جنسي آنان تاكنون در پژوهش‌هاي بسياري بررسي شده است. (گلين و همكاران،1 2004) بر اساس نتايج يك نظرسنجي كه در اوتار پرادش هند انجام شده، مرداني كه از سطح آموزشي و اقتصادي بالاتري برخوردار يا شهرنشين بودند، از دانش بالاتري نسبت به مسائل مربوط به بهداشت باروري برخوردار بودند و بيش از ديگران به مسئله بهداشت جنسي خود پرداختند و بهتر توانستند از خود در برابر بيماري‌هاي مقاربتي محافظت كنند. (سينگ و همكاران،2 1998) بررسي ميزان پراكندگي اچ‌اي وي در چهار كشور افريقا نشان داده است كه افرادي كه از سطح آموزش بالاتري برخوردارند، كمتر از ديگران به اين ويروس مبتلا شده‌اند. اين نتايج پژوهشگران را به اين باور رسانده است كه «افرادي كه از سطح آموزش بالاتري برخوردارند، بيش از ديگران پذيراي برنامه‌هاي آموزش بهداشت هستند». (گلين و همكاران، 2004)
افزون بر آموزش عمومي، آموزش جنسي جامع و با كيفيت (به ويژه از طريق مدارس) نيز مي‌تواند به ارتقاي سلامت جنسي در جامعه كمك كند. نتيجه اين امر كاهش بارداري‌هاي ناخواسته، به تأخير انداختن اولين تجربه جنسي و كاهش رفتارهاي جنسي پرخطر است. (كربي، 2002)
فضاي اجتماعي و فرهنگي در برگيرنده و نه محدود به ويژگي‌هاي فرد، خانواده، اجتماعي و نظام اجتماعي است. (دايدريشن و همكاران،1 2001) هنجارهاي فرهنگي و روابط قدرت جنسيتي از عوامل تعيين‌كننده در سلامت جنسي دانسته مي‌شوند. عوامل فرهنگي اجتماعي دخيل در سلامت جنسي با گذر زمان تغيير كرده و نمي‌توانند تعميم داده شوند. با وجود اين، يكي از مفاهيم ثابت در حوزه اجتماعي اين است كه قدرت يكي از متغيرهاي تعيين‌كننده كليدي است. گروه‌هايي كه در سطح جامعه از قدرت كمتري برخوردارند، به دليل جنسيت، نژاد يا موقعيت اجتماعي‌شان، اغلب از سلامتي جنسي كمتري نيز برخوردارند. دليل اين امر مي‌تواند دسترسي محدودتر آنان به اطلاعات و خدمات قانوني باشد.
از سال 1974 تاكنون، كه سازمان بهداشت جهاني سلامت جنسي را در دستور كار خود قرار داد، شاهد پيشرفت‌هاي شاياني در زمينه اهميت جنسيت (هم هنجارها و هم نابرابري جنسيتي) در اين حوزه بوده‌ايم. مفهوم جنسيت، ساختاري اجتماعي دارد و با نقش‌ها، مسئوليت‌ها و انتظارات متفاوت زنان و مردان در ارتباط است. اين تفاوت باعث مي‌شود دسترسي زنان و مردان به منابع و قدرت نابرابر باشد. روابط قدرت جنسيت محور در سطح خانواده، اجتماع و روابط جنسي تأثير قابل توجهي بر سلامت جنسي مي‌گذارد. اغلب تصور مي‌شود دختران و زنان از موقعيت و ارزش پايين‌تري نسبت به مردان برخوردارند. اين رويكرد باعث مي‌شود زنان در همه جوانب زندگي‌شان از نظر دسترسي به منابع، محصولات، تصميم‌گيري‌ها و انتخاب‌ها در موضع ضعف قرار گيرند. (صندوق جمعيت سازمان ملل متحد، 2003 الف) نابرابري‌هاي جنسيتي گسترده مي‌توانند در روابط جنسي بازتاب يابند. در سال‌هاي اخير پژوهش‌هاي بسياري بر روي تصميمگيري جنسي، عوامل مؤثر در پيشگيري از بارداري و امراض مقاربتي و خشونت افراد آشنا انجام شده‌اند. اين سه مورد به دليل افزايش بيماري واگيردار اچ‌اي وي از اهميت بالايي برخوردار هستند. اين امر نشان مي‌دهد ايمني جنسي زنان اغلب به واسطه هنجارهاي جنسيتي نابرابر و انتظارات جنسي ناديده گرفته مي‌شود. (ولف و همكاران،1 2000، ورث2 1989)
در اولين پژوهش‌ها و برنامه‌هاي ارائه شده، جنسيت به روابط قدرت و تأثير آنها بر زنان و دختران مربوط مي‌شد. در پژوهش‌هاي اخير چگونگي شكل‌گيري، عملكرد و تجربه مردانگي در بافت‌هاي مختلف در جهان بررسي شده است. (كانل،3 1995؛ كرن‌وال و لندسفارن،4 1994؛ مين و آگلتون،5 2001) امروزه مشخص شده كه نقش‌هاي جنسيتي ارائه شده به مردان نيز بر سلامت جنسي آنان و همچنين سلامت جنسي زنان اثرگذار است. (و بالعكس) با وجود اين، تحليل‌هاي صورت گرفته بر روي زندگي جنسي مردان ديدگاهي كه مردان را تنها يك «بخش عمده از مشكل» مي‌دانست، به چالش كشيده‌اند. امروزه سازمان‌هاي بين‌المللي كه در پي ارتقاي سلامت جنسي‌اند، نقش مردان را در اين ميان بسيار مهم مي‌دانند. كاملاً روشن است كه در رابطه‌اي جنسي، تلاش يكي از طرفين براي حفظ سلامت جنسي، بدون مشاركت و حمايت ديگري موفق نخواهد بود. (مور و هلزنر،6 1996؛ زيدنشتاين و مور،7 1995)
در دهه گذشته، خشونت مربوط به نابرابري‌هاي جنسيتي و تمايلات جنسي به عنوان يكي از مسائل عمده سلامت جمعي شناخته شده است. اين نوع از خشونت به شكل‌هاي متفاوتي اعمال مي‌شود كه عبارتند از: سوءاستفاده جنسي و جسمي از زنان؛ خشونت عليه اقليت‌هاي جنسي؛ سوءاستفاده جنسي از كودكان و نوجوانان؛ اجبار زنان به تن دادن به روابط جنسي و ناديده گرفتن دختران. (سازمان بهداشت جهاني، 2002) خشونت عميقاً با هنجارها و انتظارات گسترده‌تر جنسي و جنسيتي و همچنين اعمال قدرت در ارتباط است. خشونت با ايجاد نابرابري‌هاي جنسيتي باعث كاهش استقلال و توانايي تصميمگيري زنان و دختران مي‌شود. (سازمان بهداشت جهاني، 2009الف) شايع‌ترين نوع اعمال خشونت به زنان، خشونت جنسي و جسمي اعمال شده از سوي شركاي نزديك آنهاست. با اين حال، گاهي مردان و پسران نيز هدف خشونت‌هاي جنسي قرار مي‌گيرند.
فقر و نابرابري اقتصادي مستقيماً با مشكلات جنسي و باروري در ارتباط هستند. كاملاً اين رابطه دوسويه است. نه تنها جوامع فقير، به حاشيه رانده شده و آسيب‌پذير در مقايسه با جوامع ثروتمند شرايط بهداشت جنسي و باروري بدتري را تجربه مي‌كنند، بلكه وضعيت بهداشت جنسي و باروري نامناسب خود مي‌تواند به فقر بينجامد. براي نمونه، به دليل هزينه‌هايي كه بايد صرف مراقبت‌هاي بهداشتي شود. اين ارتباط به ويژه در خصوص اچ‌اي وي، بسيار بررسي شده است.
مقايسه‌هايي كه در داخل كشورها و بين كشورها صورت گرفته است، نشان مي‌دهد خانواده‌هاي فقير نسبت به خانواده‌هاي مرفه پر جمعيت‌تر بوده و زنان اين خانواده‌ها كمتر مي‌توانند هنگام وضع حمل تحت مراقبت‌هاي كاركنان بهداشتي آموزش ديده قرار گيرند. (گواتكين،1 2004) در بسياري از كشورها، مردم فقير دسترسي محدودي به خدمات تنظيم خانواده و سقط جنين ايمن دارند. بنابراين، زنان فقير بيشتر در معرض خطر عوارض ناشي از سقط جنين غير ايمن هستند (سازمان بهداشت جهاني، 2003الف).
به ارتباط ميان وابستگي مالي و عدم توازن قدرت و بهداشت نيز بسيار توجه شده است. كار جنسي اغلب به دليل نياز مالي صورت مي‌گيرد. روابط جنسي بين نسلي دختران و گاهي پسران با افراد بسيار مسن و ثروتمند‌تر از خود و تأثير اين نوع روابط بر سلامت جنسي آنان در برخي پژوهش‌ها بررسي شده است. (دانكل و همكاران،2 2004) از زماني كه ارتباط ميان كار جنسي و انتقال اچ‌اي وي مشخص شد، كارشناسان بهداشت و مديران برنامه‌ريزي در پي شناخت و بررسي ارتباط ميان نياز مالي و سلامت جنسي بوده‌اند. بدون سرمايه‌گذاري ملي قابل توجه براي ايجاد موقعيت‌هاي شغلي بلندمدت، كار جنسي و تجارت جنسي از ميان نخواهند رفت.
خدمات بهداشتي، در كنار خدمات ارائه شده در ديگر بخش‌ها، در درمان پي‌آمدهاي بيماري‌هاي جنسي نقش مهمي ايفا مي‌كنند. اين برنامه‌ها با ارائه خدمات به افراد و جوامع و تشويق آنها به تغيير الگوهاي رفتاري، در پيشگيري از بيماري‌ها نقش به سزايي دارند. تمركز برنامه‌هاي بهداشت جنسي، محتواي خدمات و نحوه ارائه آنها اخيراً دستخوش تغييرات بسياري شده است. در واقع برنامه‌هايي كه پيشتر عمودي و متمركز بر يك نقطه خاص بودند، اكنون به صورت خدماتي افقي، يكپارچه، جامع و گاهي اوقات چند بخشي ارائه مي‌شوند. امروزه در بسياري از خدمات رويكردي مبتني بر حقوق بشر شكل گرفته است كه باعث مي‌شود جوانان و افراد مسني كه پيشتر بررسي نمي‌شدند، تحت مراقبت‌هاي بهداشت جنسي و باروري قرار گيرند. تأثير نابرابري جنسيتي بر سلامت نيز بسيار مورد توجه قرار گفته و بر نياز كار كردن بر روي زوجين و خانواده‌ها تأكيد شده است.
Advocates for Youth (2006a). Youth sexual and reproductive health: Trends and challenges (
. org/storage/advfy/documents/health.pdf, accessed 25 August 2010).
Advocates for Youth (2006b). Science and success in developing countries: Holistic programs that work to prevent teen pregnancy, HIV and sexually transmitted infections (
sciencesuccess_developing_es.pdf, accessed 25 August 2010).
Askew I, Berer M (2003). The contribution of sexual and reproductive health services to the fight against HIV/AIDS: A review. Reproductive Health Matters, 11 (22):51–73.
Berrada S, et al., (2003). Prevalence of erectile dysfunction and its correlates: A population ـ based study in Morocco.nternational Journal of Impotence Research, 15 (Suppl.1):S3–S7.
Berer M (2004). National laws and unsafe abortion: The parameters of change. Reproductive Health Matters, 12 (24):1–9.
Celentano DD, et al., (1998). Decreasing incidence of HIV and sexually transmitted diseases in young Thai men: evidence for success of the HIV/AIDS control and prevention program. AIDS, 12 (5):F29–36.
Connell R (1995). Masculinities. Berkeley, University of California Press.
Cook RJ, Dickens BM, Fathalla M (2003). Reproductive Health and Human Rights. Oxford, Clarendon Press.
Cornwall A, Lindisfarne N (1994). Dislocating Masculinity: Comparative Ethnographies. London, Routledge.
de Bruyn M (2003). Safe abortion for HIV ـ positive women with unwanted pregnancy: A reproductive right. Reproductive Health Matters, 11 (22):152–161.
Diderichsen F, Evans T, Whitehead M (2001). The social basis of disparities in health. In: Evans T (ed.) Challenging Inequities in Health, Oxford, Oxford University Press.
Dixon ـ Mueller R (1993). The sexuality connection in reproductive health. Studies in Family Planning, 24 (5):269–282.
Drench M (1992). Impact of altered sexuality and sexual function in spinal cord injury: A review. Sexuality and Disability, 10:3–14.
Dunkle K, et al., (2004). Gender ـ based violence, relationship power, and risk of HIV infection in women attending antenatal clinics in South Africa. Lancet, 363:1415–1421.
Entwistle B, Mason W, Mermalin B (1986). The multilevel dependence of contraceptive use on socioeconomic development and family planning program strength. Demography, 23 (2):199–216.
Family Health International (2006a). Youth Net. Partners in reproductive health and HIV prevention. Out ـ of ـ school youth. (http://www.fhi.org/en/youth/youthnet/programsareas/out ـ of ـ school+youth.htm, accessed 25 August 2010).
Ganatra B, et al., (2004). From research to reality: The challenges of introducing medical abortion into service delivery in Vietnam. Reproductive Health Matters, 12 (Suppl.24):105–113.
Gloyd S, Chai S, Mercer MA (2001). Antenatal syphilis in sub ـ Saharan Africa: Missed opportunities for mortality reduction. Health Policy and Planning, 16 (1):29–34.
Glynn JR, et al., and the Study Group on Heterogeneity of HIV Epidemics in African Cities (2004). Does increased general schooling protect against HIV infection? A study in four African cities. Tropical Medicine and International Health, 9 (1):4–14.
Grimes, DA (2006). Reducing the complications of unsafe abortion: The role of medical technology. In: Warriner IK, Shah I (eds) Preventing Unsafe Abortion and its Consequences: Priorities for Research and Action. New York, Guttmacher Institute.
Grosskurth H, et al., (2000). Control of sexually transmitted diseases for HIV ـ 1 prevention: Understanding the implications of the Mwanza and Rakai trials. Lancet. 355 (9219):1981–1987.
Gwatkin DR (2004). Assessing inequalities in maternal mortality. Lancet, 363 (9402):5.
Ipas (2008). Ipas in Ghana (http://www.ipas.org/Publications/Ipas-in-Ghana.aspx, accessed 25 August 2010).
Jejeebhoy SJ, Bott S (2003). Non ـ Consensual Sexual Experiences of Young People: A Review of the Evidence from Developing Countries. New Delhi, Population Council.
Kaplan H (1992). A neglected issue: The sexual side effects of treatments for breast cancer. Journal of Sex and Marital Therapy, 18:3–19.
Katumba R (1990). Kenyan elders defend circumcision. Development Forum, September:p.17.
Laumann E, Paik A, Rosen R (1999). Sexual dysfunction in the United States: Prevalence and predictors. Journal of the American Medical Association, 281:537–544.
Luke N, Kurz K (2002). Cross ـ Generational and Transactional Sexual Relations in Sub ـ Saharan Africa: Prevalence of Behavior and Implications for Negotiating Safer Sexual Practices. Washington DC, International Center for Research on Women.
Lush L, et al., (1999). Integrating reproductive health: Myth and ideology. Bulletin of the World Health Organization,77 (9):771–777.
Mane P, Aggleton P (2001). Gender and HIV/AIDS. What do men have to do with it? Current Sociology, 49 (6):23–37.
Moore K, Helzner J (1996). Whats sex got to do with it? New York, IPPF/WHR/Population Council.
Ngwena C (2004). An appraisal of abortion laws in Southern Africa from a reproductive health rights perspective. Journal of Law and Medical Ethics, 32 (4):708–718.
Safarinejad MR (2003). Prevalence and risk factors for erectile dysfunction in a population ـ based study in Iran. International Journal of Impotence Research, 15 (4):246–252.
Seyam RM, et al., (2003). Prevalence of erectile dysfunction and its correlates in Egypt: A community ـ based study. International Journal of Impotence Research, 15:237–254.
Sexuality Information and Education Council of the United States (2006). SIECUS website ( (
, accessed 25 August 2010).
Singh KK, Bloom SS, Tsui AO (1998). Husbands’ reproductive health knowledge, attitudes and behaviour in Uttar Pradesh, India. Studies in Family Planning, 29 (4):388–399.
Sipski M, Alexander C (1997). Sexual Function in People with Disability and Chronic Illness: A Health Professional’s Guide. Gaithersburg MD, Aspen Press.
Tsogt B, et al., (2008). Applying the WHO strategic approach to strengthening first and second trimester abortion services in Mongolia. Reproductive Health Matters, 16 (Suppl.31):127–134.
UNAIDS (2006). Health: A key to prosperity. Success stories in developing countries (
, accessed 25 August 2010).
UNESCO (2005). FRESH ـ Focusing Resources on Effective School Health (
education/efa/know_sharing/flagship_initiatives/fresh.shtml, accessed 25 August 2010)UNESCO (2008a). Good policy and practice in HIV and AIDS and education: Overview. Paris, UNESCO.
UNFPA (2003a). UNFPA and young people: Imagine. New York, United Nations Population Fund.
UNFPA (2004a). Using culturally sensitive approaches to achieve universal goals: Lessons from the field. New York, United Nations Population Fund.
UNFPA (2004b). State of world population 2004: Journalists press kit (
, accessed 25 August 2010).
University of Toronto Womens Human Rights Resources (2006). What is the accepted age of marriage in international conventions? (http://www.law ـ lib.utoronto.ca/Diana/age.htm, accessed 25 August 2010).
Weiss E, Rao Gupta G (1998). Bridging the Gap: Addressing Gender and Sexuality in HIV Prevention. Washington, DC, International Center for Research on Women.
WHO (1975). Education and treatment in human sexuality: The training of health professionals. (Technical Report Series, No. 572). Geneva, World Health Organization.
WHO (1992). The prevention and management of unsafe abortion: Report of a technical working group. Geneva, World Health Organization.
WHO (2004). Unsafe abortion: Global and regional estimates of the incidence of unsafe abortion and associated mortality in 2000. Geneva, World Health Organization.
WHO (2005). WHO multi ـ country study on women’s health and domestic violence against women: Initial results on prevalence, health outcomes and women’s responses. Geneva, World Health Organization.
WHO (2006a). Defining sexual health: Report of a technical consultation on sexual health, 28–31 January 2002. Geneva,World Health Organization.
WHO (2006b). Sexually transmitted infections (
, accessed 25 August 2010).
WHO (2007). Unsafe abortion: Global and regional estimates of the incidence of unsafe abortion and associated mortality in 2003 (http://www.who.int/reproductivehealth/publications/unsafe_abortion/9789241596121/en/index.html, accessed 25 August 2010).
Wolff B, Gage A, Blanc A (2000). Who decides? Norms and negotiation over sex among couples in Uganda. Culture, Health, and Sexuality, 2 (3):303–322.
Worth D (1989). Sexual decision ـ making and AIDS: Why condom promotion among vulnerable women is likely to fail.Studies in Family Planning, 20 (6):297–307.
Zeidenstein S, Moore K (1995). Learning about sexuality: A practical beginning, New York, Population Council.
بازتاب انديشه: فصل‌نامه تخصصي مطالعات راهبردي رسانه
شماره 6، پياپي 121، پاييز 1393
صفحات 131 ـ 138
